Mẫu giấy hẹn khám lại

Trường THCS Bình Chánh 06/11/2023

Mẫu giấy hẹn khám lại là biểu mẫu được sử dụng trong các trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị. Giấy hẹn khám lại mới nhất hiện nay được sử dụng theo mẫu số 5 ban hành theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP.

Giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng 01 lần trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày hẹn khám lại. Vì vậy nếu bệnh nhân mà không đi khám lại, giấy hẹn sẽ hết hiệu lực. Và muốn hưởng bảo hiểm y tế theo mức đúng tuyến phải xin giấy chuyển tuyến dưới để được khám ở bệnh viện tuyến trên. Vậy dưới đây là mẫu giấy hẹn khám lại mới nhất theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP mời các bạn cùng theo dõi.

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
(BYT/SYT/….)
TÊN CƠ SỞ KHÁM
BỆNH CHỮA BỆNH
——-

Bạn đang xem: Mẫu giấy hẹn khám lại

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: …..…

GIẤY HẸN KHÁM LẠI

Họ tên người bệnh:…………………………. Nam □ Nữ □

Sinh ngày………………………………… tháng…….. năm…………………………….

Nơi cư trú:……………………………………………………………………………………………………..

Số thẻ bảo hiểm y tế:……………………………………………………………………………………….

Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày…. tháng …. Năm….

Hết thời hạn: □ Không xác định được thời hạn: □

Khám bệnh: ngày ……tháng … năm 202…

Vào viện: ngày…….tháng … năm 202…;

Xác định lý do khi người bệnh vào viện:

Cấp cứu □ Đúng tuyến □ Không đúng tuyến □

Ra viện: ngày …..tháng … năm 202….;

Chẩn đoán:…………………………………………………………………………………………………….

Bệnh kèm theo:…………………………………………………………………………………………….

Hẹn khám lại vào ……… giờ ……. ngày ….. tháng …. năm 202… hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường. Trường hợp quá thời gian hẹn khám lại, trong thời gian 10 ngày kể từ ngày được hẹn khám lại, người bệnh liên hệ nhân viên y tế để đăng ký lịch khám phù hợp hoặc tự đến khám lại.

Giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần kể từ thời điểm cấp giấy hẹn khám lại này./.

BÁC SĨ, Y SĨ KHÁM BỆNH
(Ký tên)
…., ngày … tháng …. năm …

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH
(Ký tên, đóng dấu)

Trên đây là nội dung bài viết Mẫu giấy hẹn khám lại được đăng trong chuyên mục Tài liệu & Biểu mẫu

Đăng bởi: THCS Bình Chánh